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शोधकर्ता: मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं की लागत अरबों से अधिक होनी चाहिए


वरिष्ठों को मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में बदलने से करदाताओं को मूल मेडिकेयर में रखने की तुलना में दसियों अरब डॉलर अधिक खर्च हुए हैं, एक लागत जो 2018 के बाद से विस्फोट हो गई है और इससे भी अधिक बढ़ने की संभावना है, नए शोध में पाया गया है।

रिचर्ड क्रॉनिक, एक पूर्व संघीय स्वास्थ्य नीति शोधकर्ता और कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय-सैन डिएगो में एक प्रोफेसर, ने कहा कि हाल ही में जारी मेडिकेयर एडवांटेज बिलिंग डेटा के उनके विश्लेषण का अनुमान है कि मेडिकेयर ने 2010 से 2019 तक निजी स्वास्थ्य योजनाओं को $ 106 बिलियन से अधिक का भुगतान किया है। जिस तरह से निजी योजनाएं बीमार मरीजों के लिए चार्ज करती हैं।

क्रॉनिक के अनुसार, उस नए खर्च का लगभग $34 बिलियन 2018 और 2019 के दौरान आया, जो नवीनतम भुगतान अवधि उपलब्ध है। सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज ने 2019 का बिलिंग डेटा बनाया सह लोक सितंबर के अंत में पहली बार।

“वे भुगतान कर रहे हैं [Medicare Advantage plans] ओबामा प्रशासन के दौरान स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग में स्वास्थ्य नीति के उप सहायक सचिव के रूप में कार्य करने वाले क्रॉनिक ने कहा, “उन्हें जितना चाहिए, उससे कहीं अधिक।”

मेडिकेयर एडवांटेज, मूल मेडिकेयर का तेजी से बढ़ता हुआ विकल्प, मुख्य रूप से प्रमुख बीमा कंपनियों द्वारा चलाया जाता है। स्वास्थ्य योजनाओं में है दाखिला लिया लगभग 27 मिलियन सदस्य, या लगभग 45% लोग मेडिकेयर के लिए पात्र हैं, AHIP के अनुसार, एक उद्योग व्यापार समूह जिसे पहले अमेरिका की स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के रूप में जाना जाता था।

उद्योग का तर्क है कि योजनाएं आम तौर पर अतिरिक्त लाभ प्रदान करती हैं, जैसे चश्मा और दंत चिकित्सा देखभाल, मूल मेडिकेयर के तहत उपलब्ध नहीं है और स्वास्थ्य योजनाओं में शामिल होने वाले अधिकांश वरिष्ठ लोग खुश हैं कि उन्होंने ऐसा किया।

“वरिष्ठ और करदाता समान रूप से एमए से उच्च-गुणवत्ता, उच्च-मूल्य वाले स्वास्थ्य कवरेज की अपेक्षा करने लगे हैं [Medicare Advantage] योजनाएं, “एएचआईपी के प्रवक्ता डेविड एलन ने कहा।

फिर भी आलोचकों ने वर्षों से तर्क दिया है कि मेडिकेयर एडवांटेज की लागत करदाताओं को बहुत अधिक है। उद्योग भी कई सरकारों का निशाना रहा है जांच और न्याय विभाग मुकदमों जो कुछ योजनाओं द्वारा व्यापक बिलिंग दुरुपयोग का आरोप लगाते हैं।

भुगतान के मुद्दे को करीब से देखा जा रहा है क्योंकि कांग्रेस में कुछ डेमोक्रेट बिडेन प्रशासन के सामाजिक खर्च के एजेंडे को वित्तपोषित करने के तरीकों की तलाश कर रहे हैं। मेडिकेयर एडवांटेज योजनाएं भी गिरावट के खुले नामांकन की अवधि के दौरान व्यापक रूप से विज्ञापन देकर नए सदस्यों को आकर्षित करने के लिए हाथ-पांव मार रही हैं, जो अगले महीने समाप्त हो रही है।

“बड़े लाल झंडे को याद करना मुश्किल है कि मेडिकेयर इन योजनाओं से अधिक भुगतान कर रहा है जब आप देखते हैं कि लाभार्थियों के पास उनके क्षेत्र में 30 से अधिक योजनाएं उपलब्ध हैं और टीवी, पत्रिका और बिलबोर्ड विज्ञापनों द्वारा प्रतिदिन बमबारी की जा रही है,” क्रिस्टीना बोकुटी, निदेशक ने कहा वेस्ट हेल्थ में स्वास्थ्य नीति, एक ऐसा समूह जो स्वास्थ्य देखभाल की लागत में कटौती करना चाहता है और उसने क्रॉनिक के शोध का समर्थन किया है।

क्रोनिक ने मेडिकेयर एडवांटेज में वृद्धि को “उद्योग भर में एक प्रणालीगत समस्या” कहा, जिस पर सीएमएस लगाम लगाने में विफल रहा है। उन्होंने कहा कि कुछ योजनाओं में राजस्व लाभ “आंखों में पॉपिंग” देखा गया, जबकि अन्य में अधिक मामूली वृद्धि हुई। क्रॉनिक के अनुसार, विशालकाय बीमाकर्ता युनाइटेडहेल्थकेयर, जिसमें 2019 में लगभग 6 मिलियन मेडिकेयर एडवांटेज सदस्य थे, को लगभग 6 बिलियन डॉलर का अतिरिक्त भुगतान प्राप्त हुआ। कंपनी की कोई टिप्पणी नहीं थी।

“यह छोटा बदलाव नहीं है,” ने कहा जोशुआ गॉर्डन, एक जिम्मेदार संघीय बजट के लिए समिति के लिए स्वास्थ्य नीति के निदेशक, एक गैर-पक्षपाती समूह। “समस्या बस और खराब होती जा रही है।”

लिखित सवालों के जवाब में, एक सीएमएस प्रवक्ता ने कहा कि एजेंसी “यह सुनिश्चित करने के लिए प्रतिबद्ध है कि मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं के लिए भुगतान उचित हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए सीएमएस की जिम्मेदारी है कि मेडिकेयर एडवांटेज योजनाएं अपनी भूमिका को जी रही हैं, और एजेंसी निश्चित रूप से धारण करेगी मानकों की योजना है कि उन्हें पूरा करना चाहिए।”

हालांकि, मेडिकेयर एडवांटेज भुगतान में कोई कटौती करने से कड़े विरोध का सामना करना पड़ता है।

15 अक्टूबर को, सेन किर्स्टन सिनेमा (डी-एरिज) सहित 13 अमेरिकी सीनेटरों ने एक भेजा पत्र सीएमएस को किसी भी भुगतान कटौती का विरोध करने के लिए, जो उन्होंने कहा, “उच्च लागत और प्रीमियम का कारण बन सकता है, महत्वपूर्ण लाभों को कम कर सकता है, और योजनाओं में नामांकित लोगों के लिए स्वास्थ्य परिणामों और स्वास्थ्य इक्विटी में सुधार के लिए किए गए अग्रिमों को कमजोर कर सकता है”।

अधिकांश वाद-विवाद केंद्रों पर स्वास्थ्य योजनाओं का भुगतान करने के लिए जटिल पद्धति का उपयोग किया जाता है।

मूल मेडिकेयर में, चिकित्सा प्रदाता अपने द्वारा प्रदान की जाने वाली प्रत्येक सेवा के लिए बिल देते हैं। इसके विपरीत, मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं का भुगतान “जोखिम स्कोर” नामक कोडिंग फॉर्मूला का उपयोग करके किया जाता है जो बीमार रोगियों के लिए उच्च दर और अच्छे स्वास्थ्य वाले लोगों के लिए कम भुगतान करता है।

इसका मतलब यह है कि जितनी गंभीर चिकित्सीय स्थितियाँ योजनाओं का निदान करती हैं, उन्हें उतना ही अधिक पैसा मिलता है – कभी-कभी एक वर्ष के दौरान प्रति रोगी हजारों डॉलर अधिक, सीएमएस द्वारा थोड़ी निगरानी के साथ यह सुनिश्चित करने के लिए कि उच्च शुल्क उचित है।

कांग्रेस ने 2005 में समस्या को पहचाना और सीएमएस को मेडिकेयर एडवांटेज जोखिम स्कोर को कम करने और उन्हें मूल मेडिकेयर के अनुरूप रखने के लिए वार्षिक “कोडिंग तीव्रता समायोजन” निर्धारित करने का निर्देश दिया।

लेकिन 2018 के बाद से, सीएमएस ने कोडिंग समायोजन को 5.9% पर सेट किया है, जो कानून द्वारा आवश्यक न्यूनतम राशि है। बोकुटी ने कहा कि समायोजन “बहुत कम है,” उस स्वास्थ्य योजनाओं को जोड़ते हुए “अपने एनरोलीज़ के जोखिम स्कोर को बढ़ाने के लिए नए तरीके खोज रहे हैं, जो उन्हें मेडिकेयर से उच्च मासिक भुगतान प्राप्त करते हैं।”

इन कोडिंग रणनीतियों में से कुछ व्हिसलब्लोअर मुकदमों और सरकारी जांच का लक्ष्य रही हैं, जो आरोप लगाते हैं कि स्वास्थ्य योजनाओं ने रोगियों को उनकी तुलना में बीमार दिखाने के लिए, या चिकित्सा स्थितियों के लिए बिलिंग करके गैर-कानूनी रूप से जोखिम स्कोर में हेरफेर किया है, जो रोगियों के पास नहीं था। हाल के एक मामले में, न्याय विभाग दोषी कैसर परमानेंट स्वास्थ्य जोखिम स्कोर बढ़ाकर लगभग 1 बिलियन डॉलर प्राप्त करने की योजना बना रहा है। में एक बयान, बीमाकर्ता ने आरोपों का खंडन किया। (केएचएन कैसर परमानेंट से संबद्ध नहीं है।)

कानूनी या नहीं, मेडिकेयर एडवांटेज कोडिंग में वृद्धि का मतलब है कि करदाता समान रोगियों के लिए अधिक भुगतान करते हैं जो क्रॉनिक के अनुसार मूल मेडिकेयर की तुलना में स्वास्थ्य योजनाओं में शामिल होते हैं। उन्होंने कहा कि इस बात के “कम सबूत” हैं कि मेडिकेयर एडवांटेज को अधिक भुगतान उचित है क्योंकि उनके नामांकन औसत वरिष्ठ की तुलना में बीमार हैं।

क्रॉनिक, जिनके पास है अध्ययन सरकार के अंदर और बाहर दोनों जगह वर्षों से कोडिंग की समस्या ने कहा कि 2019 में जोखिम स्कोर मूल मेडिकेयर की तुलना में मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में 19% अधिक था। उन्होंने कहा कि मेडिकेयर एडवांटेज स्कोर 2017 और 2019 के बीच 4 प्रतिशत अंक बढ़ा, जो पिछले वर्षों के औसत से तेज है।

क्रॉनिक ने कहा कि अगर सीएमएस मौजूदा कोडिंग समायोजन को बनाए रखता है, तो मेडिकेयर एडवांटेज पर खर्च 2023 से 2031 तक $ 600 बिलियन तक बढ़ जाएगा। जबकि उस पैसे में से कुछ रोगियों को अतिरिक्त स्वास्थ्य लाभ प्रदान करेंगे, क्रॉनिक का अनुमान है कि दो-तिहाई जितना यह बीमा कंपनियों के मुनाफे की ओर जा सकता है।

उद्योग व्यापार समूह AHIP ने कोडिंग विवाद के बारे में सवालों का जवाब नहीं दिया। लेकिन एएचआईपी के लिए तैयार की गई रिपोर्ट आगाह सितंबर में कि जोखिम स्कोर से बंधे भुगतान एक “प्रमुख घटक” हैं कि कैसे स्वास्थ्य योजनाएं उनके द्वारा प्रदान किए जाने वाले लाभों की गणना करती हैं और कोडिंग समायोजन में थोड़ी सी भी वृद्धि से लाभ में कटौती या रोगियों से अधिक शुल्क लेने की योजना को बढ़ावा मिलेगा।

क्रॉनिक के अनुसार, यह खतरा कई सांसदों के लिए खतरनाक है। उन्होंने कहा, “कांग्रेस के दबाव में सीएमएस वह काम नहीं कर रही है जो उसे करना चाहिए।” “यदि वे वही करते हैं जो कानून उन्हें करने के लिए कहता है, तो वे जोर से चिल्लाएंगे, और बहुत से लोग तालियां नहीं बजाएंगे।”

यह लेख . से पुनर्मुद्रित किया गया था khn.org हेनरी जे कैसर फैमिली फाउंडेशन की अनुमति से। कैसर हेल्थ न्यूज, एक संपादकीय रूप से स्वतंत्र समाचार सेवा, कैसर फैमिली फाउंडेशन का एक कार्यक्रम है, जो कैसर परमानेंट से असंबद्ध एक गैर-पक्षपाती स्वास्थ्य देखभाल नीति अनुसंधान संगठन है।

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